【大学院】病態生理学特論：心不全

講師：三木 知博　先生


心不全の原因疾患
・高血圧
・虚血性心疾患
・心筋症
・弁膜症

心不全
　２年以内死亡率→１／３
　６年以内死亡率→２／３


・負荷（ load）

心臓の収縮を基準に考える→前負荷＝収縮前、後負荷＝収縮後
前負荷（preload）・・・循環血液量　前負荷のことを容量負荷 volume load とも呼びます
後負荷（after load）・・・末梢血圧抵抗　後負荷を圧負荷 pressure load とも呼びます






・心拍数増加⇒十分な収縮、拡張ができない
　心拍数１８０回／分までは、心拍出量は増加する


★ポイント
　
前負荷・・心筋が収縮する直前の拡張終期に心室筋に加えられている負荷のことをいう
後負荷・・・収縮期において、心室から大動脈に血液を拍出する際に心室筋加えられる負荷

※心不全→前負荷が同じでも、拍出料が増えない


・RAA系
前負荷・・・心筋の拍出↓　⇒　腎へ行く血液量↓
　

アルドステロンは体液貯留・血管収縮作用がある


・心筋再構築（リモデリング）
急性心不全から慢性心不全に移行する際に、壊死により脱落した心筋細胞の隙間を埋めるために繊維芽細胞が増殖して心臓が肥大し、結果的には心筋収縮力の低下につながる現象

心筋組織のアンジオテンシンIIをはじめ、エンドセリン、バソプレッシン、ナトリウム利尿ペプチドなど様々な生理活性物質が関与していることが明らかになりつつあります。

ACEI、ARB・・・心臓のリモデリングを抑制し、慢性心不全の進行を遅らせることが大規模臨床試験から明らかに
　　　　　　　　　　心不全治療の初期から使われる例も増えてきた。


・急性心不全
★フォレスター分類（循環動態による心不全の分類）
Forrester博士は１９７６年に急性心不全の循環動態を４種類に分類しました。すなわち、左心室弛緩末期圧と心係数の平面を心室弛緩末期圧18mmHg、心係数2.2 l/分/m2 を境に４つの区分に分けました。

心室弛緩末期圧・・・肺動脈圧と相関しており、これらが18mmHgを越えると肺水腫が生じます。
心係数・・・2.2 l/分/m2 は血液が十分に各臓器に送られるために最低限必要な心機能であるとされています。
























心不全では心室弛緩末期圧ー心係数曲線は右下方に移動
　↓
交感神経系の活動やアンジオテンシンＩＩ、バソプレッシンなどの産生↑
　↓
体液量・血液量が増加、血管系、特に静脈系が収縮
　↓
静脈から心臓に灌流する血液量（静脈灌流量venus return）が増加
　↓
結果左心室弛緩末期圧が高まることにより正常に近い心拍出量が保たれ、区分ＩＩに入る



さらに心不全が悪化
　↓
心室弛緩末期圧－心係数曲線が下方に移動
　↓
心室弛緩末期圧を上げても心拍出量を確保できない
　↓
区分ＩＶに入る



★Forrester分類と治療薬







 













・慢性心不全
　心不全と言えば→昔は胸部レントゲン→今はBNP

・ナトリウム利尿ペプチド
ANP（心房性ナトリウム利尿ペプチド）
　主として心房で合成・貯蔵され、血液中に分泌されるホルモン
　水・ナトリウムの利尿、血管の拡張、レニン・アルドステロンの分泌抑制、循環血漿量の減少
　

BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）
　主として心室から血液中に分泌されるホルモン
　強力な水・ナトリウム利尿作用、血管拡張作用を有しており、心室に負荷がかかると分泌され、交感神経系および
　レニン・アンギオテンシン系を抑制して、それらのホルモンと拮抗的にはたらいて心不全などの病態を改善させます。
　NYHAに並行して、血中BNPの濃度が上昇

基準値ANP：40pg/ml以下　BNP：20pg/ml以下

http://medical-checkup.info/article/71854489.html


★ポイント
フロセミド・・・神経体液因子を不活化し、心不全を悪化させる可能性あり

【大学院】臨床医学特論：肺炎

講師：平野 博嗣　先生

肺：Lung［lʌ́ŋ］

肺炎：lungs inflammation

・肺の構造

　右：３葉（上葉、中葉、下葉）

　左：２葉（上葉、下葉）

・気管支・・・ホースの硬さと太さ

　タバコを吸うと線毛がなくなる

　　　　↓

　扁平上皮になっていく（扁平上皮≒皮膚と同じ）

　　　　↓

　肺がん

※この反応は可逆的なので、タバコをやめると元に戻る

　禁煙２日後

　　　　↓

　扁平上皮が剥がれて、線毛になっていく

　　　　↓

　この時に扁平上皮と痰が一緒に出ていく

　

・界面活性物質

　息を吸う→肺が大小動く　←界面活性物質が働いている

　カゼ→２型肺胞上皮→界面活性物質が沢山出る

　高齢化→２型肺胞上皮 減少→界面活性物質 減少→肺が膨れたまま⇒肺気腫≒COPD

・肺炎とは・・・細菌に感染して、レントゲンが白くなる

　　↓

　起因菌は→肺炎球菌、マイコプラズマ肺炎（元気）

※呼吸器疾患別入院患者数

　①肺炎　②結核　③COPD

・肺炎の分類

　①大葉性肺炎・・・肺胞と肺胞間でバイパスが出来て、炎症が移る

　

　②市中肺炎と院内肺炎・・・入院４８時間以降は院内肺炎

　③過敏性肺臓炎・・・ハウスダスト（実質原因不明）

　④薬剤性肺炎・・・イレッサ、グレオマイシン

【重要】

病変の主座による分類

・細菌性肺炎（肺胞腔）←抗生剤、基本ステロイドを使ってはいけない（でも、すい膜炎の時はステロイド）

・間質性肺炎（肺胞壁）←第一選択ステロイド、細菌感染ではない炎症にはステロイド（とにかく炎症を抑える）

・特殊な状態での肺炎

①沈下性肺炎（大葉性肺炎）・・長期臥床（がしょう）［ベッド上で寝ていること］患者で背部に慢性のうっ血や水腫がみられ、二次感染を起こした肺炎

②嚥下性肺炎（大葉性肺炎、小葉性肺炎）・・異物の誤嚥、異物型肉芽腫と細菌性肺炎

③肺の日和見感染（大葉性肺炎）・・抗生剤、ステロイド、制癌剤に伴って免疫力の低下した患者におこる

『間質性肺炎』

　すりガラス状陰影→間質性肺炎決定

間質性肺炎は、肺胞と肺胞の間の隔壁に炎症が起るため、この部分が線維化を来たし肺が縮んで硬くなっていく病気です。胸部レントゲン写真では、両方の肺に広く粒状の影や網目状の影が出現し、進行すると蜂の巣に似た影になっていきます。

http://www.hyo-med.ac.jp/department/rspr/IP.html

・インフルエンザと風邪の違い

　インフルエンザ：発熱→少しのカゼ症状

　　　　　　　かぜ：発熱少なく→鼻水や咳がある

・膀胱炎

　

　　膀胱炎⇒頻尿、排尿痛、発熱しない→抗生剤で治る

　

　　　↓

　　腎盂炎（発熱する）

※ポイント

　腔・・・胃炎、腸炎、気管支炎→発熱する

　腔でなく、詰まっている・・・膵臓炎、肝臓の炎症→発熱する

【大学院】臨床医学特論：糖尿病

・SU剤
　基礎インスリンの替りができない
　高齢者の肝機能、腎機能低下症例ではSU剤は禁忌

・メトホルミン製剤

　インスリン枯渇⇒⇒アシドーシスは必発
　　　↓
　　　↓つまり
　　　↓
　インスリンの基礎分泌があれば問題なし　＋体重減少（肥満発生しない）＋膨満作用あり

　　※スタチン夕食後を推奨しているモノはない⇒エビデンスあり⇒いつ飲んでも同じ

・DPP-4
　チアゾリジン系との併用で効果up
　　　　↑
　　・心毒性あり
　　・効果は筋肉で効く
　
　   ・チアゾリジン系⇒しっかりとNa制限しないと心不全になる

　HbA1c：7.0％♀⇒⇒高齢者では、もう少し高くても良い

　生命予後因子
　　Bp＞Bs
　歯周病＞Bs　　　　　Bsコントロールに歯周病が関係している。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　　　　　　　　全ての歯を抜けば、Bsは改善することが分かってくる

　
葉が抜ける→歯槽骨がせせる


・ミネラル
Ca２＋：無気力、頭痛

Mg２＋が極端に低い⇒血糖コントロールが悪くなる

※インスリン抵抗性の発現機序として、Mg不足があるとエビデンスがある

※GI値（Glycemic inndex）
　　
　GI値について「消化吸収可能な炭水化物50gを含む食品を空腹時に摂取した時の、摂取開始から２時間後までの血糖変動曲線が描く面積が、ブドウ糖を50g摂取したときの面積の何％を示すかという値」

※食パン、フランスパンはブドウ糖よりもBsが上がる（GI値）　
　

　じゃがいも（米と同じ扱い）←砂糖以上の砂糖　⇒じゃがいも（GI値：60％）

　牡蠣は砂糖を食べるようなもの

　

　TGが高い⇒夕食ボリューム型が多い（⇒晩酌も）

Key Word　「夕食ボリューム型」
　■夕食ボリューム型郡が非夕食ボリューム型群よりも高い
　
　136mg/dl　vs 119mg/dl

　■中性脂肪
　202mg/dl　vs 115mg/dl

　■レムナント様ポリ蛋白コレステロール（RLP-C）
　7.1mg/dl　vs 4.6mg/dl


・インスリン製剤
　インスリン⇒筋肉、脂肪で糖分を溜め込む


・暁現象
※朝の睡眠中・空腹時の時間帯に生じる特異的な血糖値の上昇のこと

超持続型インスリンのランタス（グラルギン）、レベミル（デテミル）、トレシーバ（デグルデク）を使えば、暁現象はかなり緩和されるようになった。

ランタス、レベミル‥打って6時間に山がある
トレシーバ　　　　 ‥少し山がある

低血糖の再発はデグルデク投与で増加せず、2型糖尿病患者のメタ解析
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/wdc2013/201312/533967.html


基礎インスリン
どんなに安静にしていても、寝ているときも、からだは一定量のエネルギーを消費し続ける。それをまかなうために、肝臓は毎分1.8～2.2mg/kgの糖を全身に供給し続ける^1）。一方、膵臓のβ細胞は、肝臓からの糖の放出量と全身における糖の取り込み量を適合させるために、常に一定量のインスリンを分泌している。これをインスリンの「基礎分泌」という。

インスリンの基礎分泌と追加分泌によって、空腹時の血糖値は通常70～100mg/dL くらいに収まる。

【大学院】認知症概論

講師：細野 克彦（月島クリニック院長）

４大認知症(dementia:diménʃə）＋２
①アルツハイマー病（AD：Alzheimer's disease）
　　　→軽度認知機能障害（MDI：mild cognitive認知の impairment機能的障害）
②脳血管性認知症（VD：vascular血管の dementia認知症）
③レビー小体型認知症（DLB：dementia with Lewy bodies）
④前頭側頭型認知症（FTD：frontotemporal dementia）

Ⅰ．神経原線維変化型老年期認知症（SD-NFT：senile dementia of the NFT type）
Ⅱ．嗜銀（しぎん）顆粒性認知症（AGD：argyrophilic銀親和性の grain粒子 dementia）

認知症の病態
AD：Aβ（アミロイドベータ：老人斑）→Aβアミロイドーシス
DLB：αシヌクレイン→αシヌクレイノパチー
FTD：ピック病、タウ→タウノパチー（タウが貯まる→ピック球が見える）


＜特徴＞
ADとMDI
・記憶障害（必ずある）＋失語or失行or失認or実行機能障害（←これのみMDI）
・側頭葉の端っこにある海馬と扁桃体（隣どうし）が記憶に関係
・海馬がやられる→海馬が萎縮する（脳室よりも大きな空洞ができる）

通常の老人の脳（左）とアルツハイマー型認知症患者の脳（右）。

VD
・原因→ラクナ梗塞　梗塞→融解壊死→溶けていく

DLB
・海馬がやられる病気ではない
・後頭葉がやられる→視覚障害、幻覚
・パーキンソン病（PD)と同じ病気
・記憶ではなく（海馬がやられない）、歩行障害から起きる

FTD
・前頭葉＋側頭葉がやられる
・≒ピック病
・「我が道を行く」病気→社会的行動の障害
・海馬ではないので、記憶障害がない
・前頭葉障害→実行機能障害
・前頭葉→情動コントロール

SD-NFT
・８０歳後半から発症
・Aβ沈着を伴わない→老人斑がない

AGD
・Aβ沈着を伴わない
・易怒性（じじいに多い）
・FTD（我が道病）を疑う症状→よく怒る！
・年をとると頭に銀が貯まる

認知症は症状で決まる！
病理的判断はしない

疾患から見た割合
疾患の判断は、試験のテストなどで決める

→しかし、頭を開いて脳を見ないと、正確に判断できない

脳を見て病理的に判断したもの
実際は嗜銀（しぎん）顆粒性認知症と神経原線維変化型老年期認知症が多い













＜症状＞
・失行：着衣失行、時計が描けない
・実行機能障害：自分で組み立ててやり遂げる能力がない
・ブローカ中枢↓：話せなくなる
・ウェルニッケ中枢↓：ウェルニッケ失語、相手の話している言葉の意味が分からない

【大学院】臨床検査特論（骨量）

橋本病＝無痛性甲状腺炎

ミノマイシン：１錠５００mgで治ったら　→　マイコプラズマ感染


※骨粗鬆症
骨粗鬆症（osteoporosis）とは「低骨量と骨の微細構造の劣化により，骨折しやすくなっ
た病態」と定義されている．

骨形成＝骨吸収　←バランスがとれている（カップリング）⇔デカップリング

ストロンチウムはコネに取り込まれる←Caと似ている（t1/2＝４０y）

子供は１年に１回すべてのCaが入れ替わる


YAM値（YAM=Young Adult Mean）　正常＞８０％以上



















・２０～３０がピーク
・高くするには、Ca摂取と運動
・この期間であれば、赤ちゃんにCaが行っても元の骨量に戻れる。


骨を鉄筋コンクリートで例えると

・ハイドロキシアパタイト → コンクリート
・コラーゲン　　　　　　　  →鉄筋
・オステオカルシン　　　　→ひび割れにネジを打つ感じ　


オステオカルシン →V.K→ Gla化オステオカルシン
　　　　　　　　　（Γｶﾙﾎﾞｷｼﾙｸﾞﾙﾀﾐﾝ酸）　　

【大学院】臨床検査特論

・HER２遺伝子検査
「乳がんの術後の患者、または乳がんの転移が確認された乳がん患者に対して標本作成を行なった場合に、当該抗悪性腫瘍剤の投与方針決定までの間に１回を限度として算定する」

HER2遺伝子増幅／タンパク過剰発現は、乳癌の強力な予後因子であるとされており、乳癌領域における分
子標的薬剤として最初に臨床導入されたハーセプチンの特異的ターゲットでもある。そのため、治療に先立ち
乳癌組織でのHER2遺伝子増幅／タンパク過剰発現の状況を確認することは必要不可欠であり、その検査・判
定方法が治療方針を大きく左右する。


・検体採取のタイミングによる変動
①日内変動
　　　　朝＞夕・夜：血清鉄、尿酸、尿素窒素、ACTH、コルチゾール（ACTH、コルチゾールは目覚ましのホルモン）
　　　　朝＜夕・夜：TSH、白血球数

②食事
　　　　上昇：血糖、中性脂肪、白血球数
　　　　低下：遊離脂肪酸（ｸﾞﾘｾﾗｲﾄﾞに抱合）

③筋肉運動
　　　　生体反応：血糖、白血球数、総タンパク、乳酸
　　　　筋肉損傷：CK、AST、LDH、ﾐｵｸﾞﾛﾋﾞﾝ

※筋肉破壊→ミオグロビン流出→腎臓へ→緊急腎透析

血中ｱﾙﾄﾞｽﾃﾛﾝやレニン活性は、排卵前に上昇→むくみを感じる
コレステロールあ排卵期に有意に低下


・検体採取時の体位
ほとんどの細胞成分と高分子タンパク質は、立位（座位）の方＞仰臥位（ぎょうがい）
５～１５％程度高値

※『仰臥位』→ぎょうがい　仰向けに寝る


血液はところ天より少し柔らかいくらい　→あちこちで詰まっている。
　　　

【大学院】緩和ケア

悪心：nausea
嘔吐：vomiting
下痢：diarrhea　[dàiəríːə]

　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体性痛（切る、刺す痛み）
　　　　　　侵害受容性疼痛＜　
痛み＜　　　　　　　　　　　　　　　内蔵痛　　　
　　　　　　神経障害疼痛←オピオイドが効きにくい

痺れの痛み→抗うつ薬
電撃の痛み→抗けいれん薬　　　⇒効かない時は抗不整脈薬（Naチェネル遮断）

・オピオイド
　がん患者では、精神依存の発症は皆無に等しい。身体的依存が起きる。
　　　　　　　　
　　　　　　　　代謝
　
　モルヒネ→→→→モルヒネ-６-グルクロナイド（M-6-G）：活性代謝物
　　　　　　　　　　　　　　腎機能低下で血中濃度上昇⇒モルヒネ中毒症状（眠気が発生しやすいと言われている）


　　　　　　　　　　　　　　　　　中枢作用
　オピオイドの薬理作用＜
　　　　　　　　　　　　　　　　　末梢作用（便秘を起こす→この作用は蠕動運動が低下するから）

　オピオイドのSE
　・便秘　95％
　・嘔気　30％（１～２週間で耐性：tolerance）←M-6-Gで起こる
　・眠気　30％（３～５日でtolerance　過量投与）
　・せん妄　2～3％　末期ガン患者の30％
　・口内炎　50％
　・発汗　30％
　・掻痒感　10％←ポララミン使用
　・呼吸抑制　1～2％　原則に従っていれば起きない。

【社外研修】グロービス クリティカル・シンキング

感じたこと・得たこと
・「枠組み＝フレームワーク」を考える→相手視点で
　枠組みは３～４つで行う→納得感があるか

・自分の考えに疑いを持つ（批判する）
　キーワードに対して、「それはどういうことか？」と、自分に問いただす。

・ｉｓｓｕｅ（イシュー）を考える訓練をする　※ｉｓｓｕｅ：〔議論｛ぎろん｝の〕論点、〔問題｛もんだい｝の〕核心

課題
①　日頃から、フレームワークやクリティカル・シンキング（批判）の訓練が必要→どうやって？

②　なぜ、本質的な問題を外してしまうのか？
　　　　　　　　→目の前で起きている事象や、相手や自分の関心、経験や常識などに思考が引きずられてしまう
　　　「考えるべきこと」を考える→本質からズレない


基本的なフレームワーク
３C：市場、競合、自社
４P：商品、価格、流通、プロモーション

クリティカル・シンキング「Critical Thinking」→批判的に考えること
自分自身がきちんと考えているかを、吟味（批判）しながら思考を進めること


ビッグワーク＝思考停止
周知徹底、PDCAを回す、改善します　等の言葉（具体性が欠ける）

※ブレストのポイント
ブレスト→グルーピング→抽象化（一言で何と言えるか）→
　　　　　　　　　→戻す（抽象的な言葉から項目をだす）→ブレストにない項目が出てくる

※学びのポイント（スライドより）
・本質的な課題を捉える
・「枠組み」を考える（分解して考える）
・聞き手の関心を押さえる
・事実を伝えるのではなく、「解釈」を伝える

【大学院】ジェネリック医薬品概論

先発医薬品の特許
・物質特許
・製造特許
・製剤特許
・用途特許

生物学的
２群間の交差試験
空腹時

ビーグル犬
消化管移行が早い

溶出試験について
生物学的同等性試験：先発品と同じ血中濃度を証明する→but 時間、労力、費用がかかる

溶出試験必ずしも生物学的同等性試験結果と一致しないが、補完する目的で規定されている。
溶出試験を比較しても、生物学的同等性の代替法にはならない

オレンジブックについて
・米国のオレンジブック
代替調剤可能な医薬品をリスト化
FDAが生物学的同等性試験の結果に基づいて決定

・日本のオレンジブック
試験方法しか書いていない
GEの内容固形製剤の溶出性に関わる品質が適当であると確認しているもの

クレメジンについて
・クレメジンとメクルメジンの理化学的性質の比較
医薬品研究 2005 36(11)497-504
クレメジンに比較し、メクルメジンの比表面積は
25％程度小さい。今回の吸着試験条件では激しい振とう速度の条件を行なっているにもかかわらず、吸着プロファイルには明らかな差があり、この違いが臨床効果に反映される可能性がある。

クレメジン細粒は粒度分布が小さく、水に懸濁しても二層分離は認められず服用性がよい。
服用時にえん下補助製品を使用してもクレメジンの薬効には影響が無い
粘度の高いえん下補助製品の方が服用性がより改善される可能性がある

【大学院】判例考察 ： 実践薬科学演習

判例の検索方法
・裁判所：http://www.courts.go.jp/search/jhsp0010?hanreiSrchKbn=01
・裁判事例Watch：http://kanz.jp/hanrei/

テーマ： 副作用説明義務中毒性表皮融解壊死症死亡事故
　　　高松高等裁判所平成８年２月２７日判決

高知医大 EN 例の高松裁判判決

－薬剤の、極めて稀であっても致死的な副作用の告知義務をめぐる画期的判断－

TENで死亡した患者の遺族が、治療にあたった高知医大附属病院を管理する国を相手取って損害賠償を求めていた訴訟の控訴審で、高松高等裁判所は平成８年２月２７日、医師の説明義務違反を認め、一新判決を覆して国側に１１０万円の支払いを命ずる判決を下した。

その後、国は上告を断念し、高裁判決は確定した。




・医薬品使用についての考え方
医師　－TEN－情報提供－インフォームドコンセント

薬剤師－TEN－安全性－初期症状の早期発見
※医師は薬剤選択のための情報提供を行う。薬剤師は使用している薬剤のリスクを早期に見つける



（参考資料）

・「医療訴訟と皮膚科－重症薬疹の司法判断（補遺）」
http://medical.radionikkei.jp/maruho_hifuka_pdf/maruho_hifuka-110127.pdf#search='%E5%8C%BB%E7%99%82%E8%A8%B4%E8%A8%9F%E3%81%A8%E7%9A%AE%E8%86%9A%E7%A7%91%EF%BC%8D%E9%87%8D%E7%97%87%E8%96%AC%E7%96%B9%E3%81%AE%E5%8F%B8%E6%B3%95%E5%88%A4%E6%96%AD%EF%BC%88%E8%A3%9C%E9%81%BA'
　　　　

【大学院】臨床コミュニケーション概論

１．観察
２．傾聴
３．確認

４．共感（話す人の感情）≠同情と同感（誰の感情？≠聴く人）

 

どこを見るか？

観察：眼、顔、声の変化するところ、ジェスチャー、身体・姿勢の変化

傾聴：気持ち用語、セリフ調、独特の言い回し

 

『相談時感情』を聴く

 

事柄ではなく、そこに隠れているニーズ（感情）を知る

 

 

・３つのコミュニケーション

１．ガイダンス　：一方的

２．コンサルティング　：選択権

３．カウンセリング　：双方向

 

相手が質問してきた時に、なぜその質問をしたか聞いてみる

 

ToDo

お酒の場で『観察』と『傾聴』の練習をする